غربالگری به عنوان یکی از پیشرفت‌های بسیار خوب و مفید علم پزشکی است که باید مشروط بر استفاده اصولی و متعادل باشد. تجویز آن صرفا برای موارد پرخطر، تشریح و انتقال درست مفهوم احتمال برای مردم، نگرانی متناسب با ریسک، اختیاری بودن، تامین هزینه¬های هدفمند گروه¬های پرخطر از سوی دولت و ... از الزامات این آزمایش هست

 دومین نشست طب‌تاک در هسته سلامت مرکز رشد دانشگاه امام صادق علیه السلام با حضور دکتر محمد شریعتی، متخصص پزشکی اجتماعی و قائم مقام سابق معاونت بهداشت وزارت بهداشت، و همچنین ارتباط برخط با خانم دکتر زینالو پژوهشگر حوزه غربالگری برگزار شد. در این نشست یکی دیگر از موضوعات خبرساز و مهم نظام سلامت در روزهای اخیر یعنی غربالگری مورد بحث و گفتگو قرار گرفت.

دکتر شریعتی در مقدمه بحث، در خصوص ریشه شکل‌گیری این دغدغه در دوره ریاست خود بر مرکز مدیریت شبکه بهداشت توضیحاتی ارائه کرد و نتیجه گرفت که بررسی‌های اولیه نشان داده تدریجاً بارداری برای مادران ایرانی تبدیل به یک اتفاق ناخوشایند شده‌است. از این رو به عنوان متولی امر در سراسر کشور، بازنگری و اصلاح این موضوع را ضروری و در حیطه اختیارات مرکز مدیریت شبکه بهداشت قلمداد کرد. وی ضمن اشاره به مطالعه‌ای در این زمینه خاطر نشان کرد که هنگام اجرای این اصلاحات، دیگر در آن پست، مسئولیتی نداشته و اصلاحات مد نظر از طریق مدیران بعدی پیگیری شده است. همزمان مجلس شورای اسلامی نیز این مسأله را احساس کرده بود و مشغول گذراندن مصوباتی در این زمینه بود.

 بیش از 94درصد مادران باردار، غربالگری انجام می‌دهند

قائم مقام سابق معاونت بهداشت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در ادامه به تشریح نتایج مطالعه بررسی غربالگری سندروم داون در ایران پرداخت و گفت: «موضوع مورد مطالعه غربالگری سندروم داون بوده که ریسک آن برای سن چهل سال به بالا قابل توجه است. تست غربالگری صرفاً برای این محدوده توصیه می‌شود و همه متخصصان از جمله متخصصان پزشکی اجتماعی طرفدار آن بوده و بر آن تأکید دارند. غربالگری همانند بسیاری از آزمایش‌هاست که با توجه به سن و برخی دیگر از عوامل، به عنوان پیشگیری به مخاطبان پیشنهاد می‌شود با این تفاوت که نتیجه نهایی غربالگری درمان نیست، بلکه سقط جنین است و این نکته بسیار حائز اهمیت است.»

وی افزود: «در این مطالعه تعداد نمونه نه تنها کافی، بلکه چند برابر بیشتر از میزان مورد نیاز بوده و به جای ملاک بودن دستورالعمل، آنچه در عمل اتفاق می‌افتد، مورد مطالعه قرار گرفته‌است. میزان پاسخگویی به سوالات پرسشنامه ساختاریافته طراحی شده برای این مطالعه 97.8 درصد بوده که از لحاظ علمی اعتبار آن را بسیار تقویت می‌کند. نتیجه این بود که غربالگری در کل کشور در 94.5 درصد از مادران باردار انجام می‌شود.  این درصد بالا نشان می‌دهد که اگرچه در نظام سلامت ایران کسی مجبور به غربالگری نیست، اما با توجه به ادغام این برنامه در شبکه بهداشت عملاً این کار با قوت تمام پیگیری می‌شود و به نظر می‌رسد این پیگیری از یک سو به خاطر حس مسئولیت‌پذیری و دلسوزی بهورزان و از سوی دیگر نگرانی پزشکان از شکایت‌ها و عواقب بعدی آن است.»

غربالگری در ایران سه برابر کشورهای پیشرفته است

شریعتی ادامه داد: «با وجود این، درصد کسانی که جنین سالم داشتند اما به اشتباه مثبت تلقی شده‌اند 15.3 تا 16.5 است که این عدد بسیار بالاست. یعنی اگر حدوداَ یک میلیون و صد هزار بارداری در طول سال در نظر بگیریم تقریباً دویست هزار مورد آن‌ها دارای سندروم داون تشخیص داده می‌شوند.  این آمار در کشورهای دیگر، نسبت به ایران بسیار کمتر است و با اینکه همه امکان سندروم داون را دارند، اما غربالگری فقط برای پرخطرها تجویز می‌شود. وی ضمن تاکید بر این که درصد غربالگری در ایران حدوداً سه برابر کشورهای پیشرفته است و میانگین سنی مادران بسیار کمتر است، نتیجه گرفت که درصد غربالگری پرخطر سایر کشورها از درصد عادی ایران کمتر است. همچنین میزان مثبت کاذب در کشور ما سه برابر کشورهای پیشرفته است که نشان‌دهنده عدم نظارت در این حوزه است. در ادامه این مطالعه نشان داد که در مقطع غربالگری، سقط­ها بیشتر می‌شود اما علت آن مشخص نشد و این در نهایت موجب ناخوشایندسازی بارداری بر اثر تست‌های غربالگری و نوعی فوبیا برای مادران می‌شود.»

وی بحث خود را با نگاهی به بعد اقتصادی غربالگری دنبال کرد و اشاره کرد: « ما برای توجیه اقتصاددانان، هزینه‌های انجام شده برای تست‌های بارداری را بر تعداد موارد سندروم داون تقسیم کردیم و به این نتیجه رسیدیم که هزینه پیدا کردن یک مورد سندروم داون در کشور ما حدود 198 برابر آموزش یک بیمار سندروم داون بر اساس استانداردهای آمریکاست. یعنی بی دلیل پول بسیار زیادی خرج غربالگری می‌شود. لازم به ذکر است که این اصلا به معنای عدم ضرورت غربالگری نیست؛ بلکه هزینه‌های بی‌مورد را نشان می‌دهد. بنابراین علاوه بر کاهش تمایل به بارداری، آثار روحی و روانی و ... از لحاظ اقتصادی نیز متضرر می‌شویم.»

 غربالگری باید محدود به افراد پرخطر بشود

قائم مقام سابق معاونت بهداشت وزارت بهداشت؛ ضمن تاکید بر اینکه غربالگری از پیشرفت‌های بسیار خوب و مفید علم پزشکی محسوب می­شود، آن را مشروط بر استفاده درست و بجا دانست و گفت: « تست­های غربالگری باید فقط برای موارد پرخطر انجام شود. باید مفهوم احتمال به مردم درست منتقل شود، باید به معنای واقعی اختیاری باشد و کسی برای انجام آن تحت فشار قرار نگیرد. و نهایتا هزینه‌های غربالگری نه برای تمامی افراد، بلکه صرفا برای گروه­های پرخطر لازم است بصورت هدفمند توسط دولت تأمین شود. وی در پایان این بخش، بر ضرورت نظارت دقیق وزارت بهداشت بر فرآیند غربالگری تأکید کرد.»

شریعتی در زمینه نقش تعارض منافع در این مسئله  نیز افزود: «نکته حائز اهمیت دیگر این است که به طور کلی زمانی که هر متخصص در حوزه تخصصی خود عمیق‌تر می‌شود، تمرکزش در آن حوزه بیشتر می‌شود و به همین خاطر توجه کمتری به سایر قسمت‌های دانش خواهند داشت. برای مثال یک فوق تخصص رشته بالینی کمتر به اقتصاد بهداشت، تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت و ... توجه می‌کند.‌ و این کاملاً طبیعی است. چون رشته و حوزه مطالعه آن‌ها متفاوت است. این مسأله می‌تواند زمینه تعارض منافع را نیز ایجاد نماید و احتمال اندیشیدن به مسائلی غیر از نیازهای ضروری بیمار و بی‌توجهی به آثار جانبی منفی آن را افزایش دهد.»

شریعتی در ادامه  در توضیح سابقه شکل‌گیری وضعیت فعلی غربالگری در کشور بیان کرد: « برنامه‌هایی که در شبکه ادغام می‌شود باید پیش از ابلاغ مراحلی را طی کند و ارزیابی‌های لازم در خصوص آن صورت پذیرد. بنده در زمان ادغام این برنامه -بین سال‌های 92 تا 95- در شبکه بهداشت، مسئولیت نداشته‌ام و پس از آن نیز مستندات معتبری در این زمینه پیدا نکرده‌ام.»

مدیر گروه آموزشی پزشکی خانواده دانشگاه علوم پزشکی تهران ادامه داد: « اصلاح در هر برنامه‌­ای امری کاملاً طبیعی است و نباید منجر به ناراحتی شود. ساختار شبکه به گونه‌ای طراحی شده‌ که بتواند مردم را نجات دهد و سلامت مردم را تأمین کند به همین خاطر باید فقط برنامه‌هایی که بسیار دقیق طراحی شده و سلامت مردم را تضمین می‌کند در شبکه ادغام شود. لذا وفتی یک برنامه در شبکه ادغام شود پیش‌فرض همه دست‌اندرکاران شبکه اینست که مطالعات لازم انجام شده لذا به هر شکلی که بتوانند آن را اجرا خواهند کرد.»

غربالگری موجب کاهش بارداری‌های بعدی می‌شود

در ادامه دکتر مونا زینالو در پاسخ به سوال مجری پیرامون آثار فردی و اجتماعی غربالگری توضیحاتی ارائه کرد. وی با استناد به مصاحبه‌های انجام ­شده، هزینه‌های مادی و معنوی غربالگری را بسیار سنگین توصیف کرد و اذعان داشت که غربالگری موجب کاهش احتمال بارداری‌های بعدی می‌شود. وی با مفروض داشتن آمار تقریبی یک میلیون ولادت در سال، توضیح داد که ما برای پیدا کردن 1000 جنین سندروم داون، 165000 خانواده را به تست‌های تکمیلی تشویق می‌کنیم! وی ضمن اشاره به اثرات جانبی غربالگری عنوان کرد که این، باعث برچسب‌دار مادران باردار می­شود و بسیاری از آن‌ها چون توان پرداخت هزینه‌های تست را ندارند، وارد فرآیند سقط غیرقانونی می‌شوند. نتایج مطالعه به ما نشان داد که حدود 2.2 درصد از سقط‌ها القائی است و طبعاً بسیاری از مادران در مصاحبه به صراحت علت سقط را بیان نمی‌کنند. وی تاکید کرد که تخمین‌های ما نشان می‌دهد که سالانه تا 20 هزار جنین سالم در این فرآیند از بین می‌روند.

وی در ادامه به ارائه تعریف دقیقی از غربالگری پرداخت و گفت: « غربالگری سطح دوم از سطوح چندگانه پیشگیری است که از مباحث اصلی پزشکی اجتماعی است. در سندروم داون این پیشگیری برای درمان نیست و برای حذف موارد کشف­ شده ‌است.»

زینالو ضمن تاکید بر اینکه هر برنامه غربالگری نیازمند استانداردهایی است عنوان کرد: «کتاب سلامت جهانی آکسفورد به عنوان یکی از کتب مرجع رشته پزشکی اجتماعی، فصلی در زمینه غربالگری دارد که بیش از جنبه کلینیکی، بر جنبه سیاسی آن‌ها تأکید می‌کند و با مباحثی نظیر عدالت، کارایی قدرت مالی مردم و ... پیوند می‌­خورد. به همین جهت غربالگری بسیار حساس است و پیش از ادغام در برنامه‌ها همه جوانب آن باید سنجیده شود.»

وی افزود: «این در دستورالعمل‌های کشورهای پیشرفته نیز تصریح شده‌است. غربالگری‌ها هیچگاه به کل جمعیت سود نمی‌رساند. چراکه توده‌ای از جمعیت سالم درگیر تست‌هایی می‌شوند که تعدادی بیمار پیدا شود. به همین جهت نظارت سخت‌گیرانه جزو اصول برنامه‌های مانیتورینگ محسوب می‌شود. اگر این نظارت‌ها نباشد مردم از آن آسیب خواهند دید و دوران بارداری دیگر برای مادران شیرین نخواهد بود.»

 نقش اقتصاد، فرهنگ و اجتماع در غربالگری را باید لحاظ کرد

در ادامه دکتر شریعتی در پاسخ به سوالی پیرامون حوزه‌های دانشی مرتبط با این مسأله، علم پزشکی را فقط پاسخگوی بخشی از مسأله دانست و نقش علوم دیگری همچون اقتصاد، سیاستگذاری، علوم اجتماعی، فرهنگ و ... را در این مسئله بسیار حیاتی توصیف کرد. وی تاکید کرد:« به طور معمول وزارت بهداشت قبل از ادغام برنامه‌ها در شبکه بهداشت، نظر این گروه‌ها را اخذ می‌کند. هرچند مستندات مربوط به این برنامه خاص یافت نشده است.  در سطح کلان تصمیم‌ها صرفاً بر اساس شواهد کلینیکی نیست. بلکه با توجه به آن‌ها و در نظر گرفتن بسیاری ابعاد دیگر سیاست‌ها و تصمیمات اتخاذ می‌شود. بنابرین جنس تصمیم‌گیری در سطح فرد و جامعه بسیار متفاوت است.»

 شریعتی در زمینه میزان خطای تست­های غربالگری در ایران گفت: « مطالعه دقیقی در این زمینه یافت نشده است؛ اما یک روش برآورد برای آن وجود دارد. با توجه به اینکه میزان احتمال بروز سندروم داون در هر گروه سنی مشخص هست و از سوی دیگر میزان موالید جمعیت ثبت می­شود، می­توان میزان دقت این تست­ها را بطور تقریبی مشخص کرد. اگر میزان سقط قانونی بیشتر از احتمال مورد نظر باشد، نشان­ دهنده میزان خطاست. مطالعه­‌ای در این زمینه که چند درصد جنین­‌هایی که بصورت قانونی در ایران سقط می­‌شوند واقعا سندروم داون داشته‌­اند، وجود ندارد و حتی بعد از سقط آن­ها نیز مثلا کالبدشکافی یا کاریوتایپ انجام نمی­‌شود که آیا واقعا این سقط درست بوده یا خیر.»

در پایان دکتر شریعتی در پاسخ به این سوال که کمیسیون مجلس غربالگری را منع کرده یا اجباری بودن آن را برداشته است، عنوان کرد: «غربالگری هرچند بصورت مکتوب، اجباری نیست اما در عمل اجباری است و مجلس این را رفع کرده است. هر فردی در صورت تمایل، می­‌تواند آن را انجام دهد.  باید توجه کرد که غربالگری ممنوع نمی­‌شود بلکه اجبار آن برداشته شده است. به علاوه یکی از مکانیسم های ایجاد تقاضای القایی، ایجاد نگرانی است. نگرانی باید متناسب با ریسک باشد. جایی که ریسک بالاست، مثلا وقتی خانمی 40 سال سن دارد، ریسک معنادار است و ما توصیه به غربالگری می کنیم. لازم است تست های غربالگری  به میزان متعادل و مورد نیاز، نه کم و نه زیاد انجام شود و نباید این کار علمی را با جهت­گیری­‌های مادی دنبال نمود.»

منبع: خبرگزاری فارس